Eismo įvykio deklaracija

Laukelio Nr.

Įrašomi duomenys

1 laukelis

Įvykio data, pvz., 2021-01-01, ir laikas, pvz., 08.33 val.

2 laukelis

Valstybės, kurioje įvyko įvykis, pavadinimas ir tiksli įvykio vieta, pvz.: Lietuva, Vilnius,

Latvių g. ir Upės g. sankryža; Lietuva, kelio Prienai-Kaunas 13 km).

3 laukelis

„x“ ženklu pažymima, ar yra įvykyje sužalotų žmonių.

Jei šis laukelis yra žymimas, policiją kviesti – privaloma.

4 laukelis

„x“ ženklu žymima, ar padaryta žala ne transporto priemonėms, dalyvavusioms įvykyje, o bet kuriam kitam turtui (pvz., statiniams, kelio įrenginiams ir pan.). Jei šiuose laukeliuose žymima „taip“, policiją kviesti – privaloma; jei „ne“ – neprivaloma.

5 laukelis

Įrašomi visi deklaracijoje reikalaujami įvykio liudininkų duomenys, suteiksiantys galimybę vėliau su jais susisiekti.

6 laukelis

Pateikiama informacija apie transporto priemonės draudėją, kuris įrašytas draudimo liudijime (o ne apie jos vairuotoją). Draudėjas gali būti fizinis arba juridinis asmuo. Jei draudimo liudijime įrašytas draudėjas yra fizinis asmuo, nurodoma jo pavardė, vardas, gyvenamosios vietos adresas ir kiti duomenys. Jeigu liudijime įrašytas draudėjas yra juridinis asmuo, turi būti nurodomas jo pavadinimas, buveinės adresas ir kiti reikalaujami duomenys.

7 laukelis

Iš transporto priemonės registracijos dokumento tiksliai perrašomi atitinkami transporto

priemonės (jeigu yra – ir jos priekabos) duomenys.

8 laukelis

Iš draudimo liudijimo ir/arba žaliosios kortelės įrašomi tikslus transporto priemonės valdytojo civilinę atsakomybę apdraudusios draudimo įmonės pavadinimas, draudimo liudijimo ir žaliosios kortelės numeriai, draudimo liudijimo arba žaliosios kortelės galiojimo laikotarpis. Jeigu draudimo liudijimą išdavė tarpininkas (agentūra, brokeris), žemiau nurodomas jo pavadinimas, adresas ir kiti duomenys. Be to, šio lauko apačioje „x“ ženklu pažymima, ar transporto priemonė apdrausta KASKO draudimu.

9 laukelis

Turi būti tiksliai perrašomi visi reikalaujami duomenys iš transporto priemonę vairavusio vairuotojo pažymėjimo.

10 laukelis

Išrinkus tinkantį įvykyje dalyvavusios transporto priemonės tipą rodykle (à) pažymima jos susidūrimo vieta.

11 laukelis

Išvardijami pastebimi transporto priemonės sugadinimai, atsiradę dėl eismo įvykio.

12 laukelis

„x“ ženklu pažymimi tie langeliai, šalia kurių pateikti teiginiai labiausiai atitinka faktines įvykio aplinkybes. Atkreiptinas dėmesys, jog, pildant 1 ir 2 langelius, šalia jų pateiktuose teiginiuose reikia išbraukti netinkamus žodžius. Užpildžius 12-jį laukelį, jo apačioje nurodomas pažymėtų langelių kiekis.

13 laukelis

Braižoma įvykio schema, vaizduojanti situaciją transporto priemonių susidūrimo metu. Schemoje turi būti nubraižytas kelio planas, rodyklėmis nurodytos transporto priemonių judėjimo kryptys, kuo tikslesnės transporto priemonių padėtys susidūrimo metu, kelio ženklai, gatvių arba kelių pavadinimai (numeriai), bent apytiksliai atstumai tarp transporto priemonių ir/ar tarp transporto priemonių bei nors vieno stacionaraus šalia esančio objekto (pvz., pastato, ženklo ar pan.).

14 laukelis

Viršutinėje dalyje, jeigu reikia, gali būti įrašomos vairuotojo pastabos. Apatinė laukelio dalis pildoma, jei įvykis įvyko Lietuvoje. Šią laukelio dalį pildo ir pasirašo įvykį sukėlęs vairuotojas, nurodydamas savo vardą ir pavardę.

15 laukelis

Visi transporto priemonių vairuotojai savo parašais patvirtina, kad užpildytoje deklaracijoje pateikta informacija yra tikra ir teisinga.